Mas du Clos 2023 - Historic Car Events

Nom

Prénom

Téléphone

E-mail

Adresse

Code Postal

Ville

N° Licence / ASA ou titre de participation

Société

N° TVA

E-mail Société

Adresse Société

Code Postal Société

Ville Société

Modèle

Année

N° de course souhaité

Cylindrée réelle

Nbre Cylindres

Couleur

Poids

Puissance

N° de chassis

Extincteur

Extincteur au minimum de 2 kg en cours de validité et chargé dans la voiture

Équipement pilote

Équipement pilote complet obligatoire et en cours de validité ( Gants , Casque, Cagoule, sous-vêtement, bottines )

Normes sonores

Je déclare respecter les normes sonores du circuit à savoir 97 DBA

TARIF D'ENGAGEMENT MAS DU CLOS

Paiement avant le 04/08 = 1900 € Paiement après le 04/08 = 2000 €

NB : Compris dans l'engagement pour une voiture inscrite :
- 1 repas midi
- 1 repas soir le 22/09/23
- TVA récupérable

Pilotes supplémentaires - 180 €

Repas midi supplémentaires - 40 €

Repas soir supplémentaires 22/09/23 - 60 €

Total à payer

Nom Pilote 1

Prénom Pilote 1

Date de naissance Pilote 1

Adresse Pilote 1

E-Mail Pilote 1

Téléphone Pilote 1

N° Licence / ASA ou autre titre de participation Pilote 1

Nom Pilote 2

Prénom Pilote 2

Date de naissance Pilote 2

Adresse Pilote 2

E-Mail Pilote 2

Téléphone Pilote 2

N° Licence / ASA ou autre titre de participation Pilote 2

Nom Pilote 3

Prénom Pilote 3

Date de naissance Pilote 3

Adresse Pilote 3

E-Mail Pilote 3

Téléphone Pilote 3

N° Licence / ASA ou autre titre de participation Pilote 3

Nom Pilote 4

Prénom Pilote 4

Date de naissance Pilote 4

Adresse Pilote 4

E-Mail Pilote 4

Téléphone Pilote 4

N° Licence / ASA ou autre titre de participation Pilote 4

Déclaration

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des déclarations de ce document et m'engage à respecter les règlements sportifs et techniques des épreuves et de la FFSA.

Remplissez le formulaire en ligne ci-dessus

Téléchargez la fiche d’engagement ci-dessous et envoyez la à contact@hce-vhc.fr